Anexo II · Generador PDF

Este documento corresponde al Anexo II, utilizado para solicitar el tratamiento de termoterapia del material vegetal de vid destinado a plantación en Canarias, conforme al protocolo de control vigente.

1. Persona solicitante

Nombre y apellidos / Razón social NIF / CIF Teléfono de contacto Correo electrónico Municipio Isla

2. Explotación de origen

Titular de la explotación Municipio Isla Denominación de Origen (si procede) Referencia SIGPAC de la parcela de origen Polígono Parcela Recinto

3. Información del material vegetal

Sarmientos Estaquillas Otro (especificar)

Otro (especificar) Variedad de vid Cantidad aproximada de material vegetal Número aproximado de manojos Fecha prevista de traslado al centro de tratamiento

4. Solicitud de tratamiento de termoterapia

Laboratorio de Sanidad Vegetal – ICIA (Valle de Guerra) Otro centro autorizado (especificar)

Otro centro autorizado (especificar)

5. Declaración y firma

Lugar y fecha Firma de la persona solicitante

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